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肾上腺上长出柚子般巨瘤,成功为其拆除瘤体还保下了肾脏

2022-08-10 21:24:18 责任编辑:王欲然 来源:南方都市报 点击数:38386

几年前,来自兄弟省份的刘老伯做了肝癌手术,侧上腹部有一条30厘米的手术疤痕,术后很久都没有复查了。不久前,他感觉腹部胀痛不适,去年6月,他来到中山大学肿瘤防治中心,找到了泌尿外科的张志凌主任医师。检查发现,刘老伯的左肾上腺区有一巨大肿瘤,像个柚子,足足有6个肾脏那么大。关键是,长的位置非常刁钻,卡在腹主动脉、腹腔干、脾动静脉和肾动静脉之间。

既往的腹腔手术造成粘连,瘤体与众多血管之间的纠缠不清给手术带来了巨大挑战。张志凌团队耗时两个小时,成功将巨大肿瘤摘除并完美保住了患者的肾脏。

“我不怕,你放心手术就是!”

刘老伯住进中肿后,泌尿外科立即安排了全身检查,并请肝脏外科专家会诊。检查发现,肝癌切除术后肝局部没有复发,肝癌指标甲胎蛋白(AFP)也正常。让主诊教授张志凌困惑的是:刘老伯左侧肾上腺的一个孤立病灶是肝癌转移到肾上腺?还是肾上腺原发的肿瘤?目前尚不清楚。但无论如何,左肾上腺区的肿物仍然有手术切除的可能,虽然手术难度很大。

“那这一次,腹部左边也会有一条一样长的切口,而且肿瘤周围血管包绕,手术风险很大。术中会不会大出血?肾脏能不能保留住?胰尾和脾脏是否需要切除?都尚未可知。”张志凌告诉刘老伯,专家团队认为还有手术切除的机会,而且手术治疗应该是目前最有效的治疗方式。

刘老伯说:“我不怕,你放心手术就是!”刘老伯的家属也对手术的难度和风险非常理解:“我们当地的医院说没办法做,我们辗转了好几家医院都没有人愿意接。我们相信您,相信中肿!”

众多关键血管与肿瘤纠缠不清

给手术带来巨大挑战

备足了血,与麻醉师充分沟通准备后,刘老伯被送进了手术室。打开腹腔一看,张志凌说了一句:“这是一场恶战!”

为什么这么说呢?肿瘤不太推得动,这就意味着,肿瘤可能存在局部侵犯,腹主动脉、腹腔干、脾动静脉和肾动静脉这四只“大老虎”可能不容易避开。

腹膜后巨大肿瘤推压脾静脉、腹腔干、肾静脉

降结肠已经被肿瘤高高顶起了,糟糕的是部分结肠系膜已经和肿瘤的包膜融为一体。“这部分被侵犯的结肠系膜需要一起切掉。”张志凌对助手说,还好需要切除的这部分结肠系膜并没有结肠的重要血管穿过,这意味着结肠有很大的可能保留。

翻开结肠后,肿瘤及其周围的四条大血管豁然呈现在面前。“拉好勾,不要动。”张志凌交代拉钩的二助和三助。他指着肿瘤表面蚯蚓状怒张的肿瘤血管,大家的神经立马绷紧了,因为大家都很清楚,除了四只大老虎”之外,还有无数条“蟒蛇”守护着这个肿瘤。

张志凌先从最容易的地方下手,把肿瘤外侧和下方的迂曲血管先结扎切断。但是在肿瘤外侧和脾脏交界处有一条血管太脆太薄,破裂了,一瞬间血流如注,他立即用一块大纱布压住,对助手说:“这里太深,暴露不好,止不了血,我们先用纱布压住。”

张志凌转而分离肿瘤内侧和上方,腹主动脉、腹腔干并没有被肿瘤侵犯,虽然分离过程中也还有不少出血。“看看有多少出血?”分离完这两处后,他问巡回护士。“2000ml。”护士回答。

“麻醉师,赶紧取血!”张志凌对麻醉医生龙浴辉说。麻醉师一边加快补液,一边交代护工取血。随着血液输入至患者体内,他把目光聚集在了肿瘤下内侧和肾动静脉之间。

奋战2小时完美拆弹

还保住了老人的肾脏

“这么大的肿瘤,应该有一条比较大的供血动脉,估计是从肾动脉发出,我们仔细找找。”果然,他们在肾动脉和肿瘤之间狭小的间隙中,找到了一条约5毫米的动脉,结扎切断了它。

“咦,教授,肿瘤表面渗血减少了”双手托着肿瘤的二助说。“动脉切断后,渗血肯定会明显减少,这也说明了我们结扎的这个是肿瘤的供血动脉”张志凌回答。

“看到这条没有?这是肾上腺的静脉。”他指着一条小拇指粗细的静脉对助手说。“肾上腺的静脉平时不都是2-3毫米的样子吗?”一助问。“这么大的肿瘤,静脉可以达到这么粗,断了这条血管,肿瘤就是强弩之末了!”张志凌答道。

随着剪刀将这条粗大的血管切断,阻碍切除整个肿瘤的只有被推压移位的肾动静脉了。

“越到这个时候,越要小心,因为问题就出现在你放松警惕的时候。”张志凌提醒手术团队。他小心地用剪刀把肾静脉表面一层薄如蝉翼的膜剪开,艰难地在肿瘤和肾静脉之间找到了一个间隙。

助手用血管勾把肾静脉拉开,发现肾静脉和肿瘤之间还有好多小血管。“肿瘤长这么大,原来这里还有血供。”接着,他小心地结扎切断这些供应肿瘤的血管。

经过2个多小时的奋战,张志凌终于将肿瘤完整切除,并且保留了肾脏。

冲洗、止血,看着清爽的手术创面,手术团队把肠系膜裂口关闭,把结肠复位并缝合了侧腹膜,最后关闭了切口。

“尿量如何?”“1500ml。”麻醉师回答。张志凌对龙浴辉竖起了大拇指,这是对团队默契配合的肯定,也是对麻醉医师术中管理的点赞。

最近,张志凌电话随访刘老伯,他身体状况良好,生活也正常。

张志凌提醒肿瘤患者,肿瘤的早期发现和术后规律复查,对提高肿瘤的治疗效果非常重要。早期肿瘤没有症状,但一般都能通过各种体检发现,治疗效果好,创伤小,治疗费用低;一旦发展到中晚期,治疗效果欠佳,费用显著升高。如果刘老伯能定期规律复查,就不会等到肿瘤长到这般大小才发现,可能通过微创手术就能切除肿瘤了。

腹膜后肿瘤给手术带来巨大挑战

B超可进行早期筛查

腹膜后肿瘤由于位置很深,在早期没有任何症状。当肿瘤生长到一定的大小,会出现压迫周围器官、组织导致疼痛的情况。甚至有些肿瘤体积巨大,可以在腹部摸到肿块。

腹膜后肿瘤的筛查和早诊,主要依靠常规体检。B超作为无创的检查方式,可以发现大部分2cm以上的腹膜后肿瘤。B超发现可疑病灶后,一般需要通过CT或磁共振再次确认,并根据CT或磁共振决定手术方式和手术入路。

中山大学肿瘤防治中心泌尿外科近年来手术治疗的腹膜后肿瘤逐年增多,其中不少是超过10cm的巨大肿瘤或复发性肿瘤。腹膜后肿瘤的外科手术复杂,通常需要联合其他外科,如胃肠科等一起手术。有些复杂病例,还需要在手术前在生物治疗科做新辅助化疗;部分病例在手术后需要辅助化疗、靶向治疗或放疗。这些多学科联合治疗模式给腹膜后肿瘤患者带来了良好的生存获益。

采写:南都记者 王道斌 通讯员 赵现廷 郑敏珊